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珠海市人民政府关于印发珠海市困难群众医疗救助实施办法的通知(珠府〔2021〕77号)

ZFGS-2021-12

各区政府(管委会),市政府各部门、各直属机构:

  现将《珠海市困难群众医疗救助实施办法》印发给你们,请认真贯彻执行。实施过程中遇到的问题,请径向市医疗保障局反映。

  珠海市人民政府

  2021年12月23日


珠海市困难群众医疗救助实施办法

第一章  总 则

  第一条 根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《中共中央办公厅 国务院办公厅关于改革完善社会救助制度的意见》(中办发〔2020〕18号)、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)、《广东省社会救助条例》《广东省医疗保障局 广东省民政厅 广东省财政厅 广东省卫生健康委 广东省乡村振兴局 国家税务总局广东省税务局 广东银保监局关于印发广东省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》(粤医保发〔2021〕33号)等文件精神,结合我市实际,为进一步完善我市困难群众医疗救助制度,保障困难群众基本医疗权益,制定本办法。

  第二条 本办法所指医疗救助,是指对符合条件的救助对象参加基本医疗保险给予资助,保障其获得基本医疗保险服务;对救助对象在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免后,仍难以负担且符合规定的医疗费用,给予适当比例补助,帮助困难群众获得基本医疗服务。

  第三条 医疗救助工作遵循以下原则:

  (一)托住底线。根据经济社会发展水平、救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素,科学合理制定救助方案,确保救助对象获得必需的基本医疗服务。

  (二)统筹衔接。推进医疗救助制度城乡统筹发展,加强与基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接,形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

  (三)公开公平公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公平公正。

  (四)高效便捷。优化救助流程,简化结算程序,加强信息化建设,增强救助时效性,使困难群众及时得到有效救助。

  第四条 我市医疗救助实行市级统筹。医疗救助工作坚持属地管理原则,由市、区、镇人民政府和街道办事处分级负责。

  具有社会事务管理职能的经济功能区履行区级政府医疗救助工作职责。

  第五条 市医疗保障部门主管并牵头组织实施医疗救助工作,负责制定医疗救助政策,指导并监督各区落实相关医疗救助政策。市医保经办机构做好医疗救助具体经办工作。

  民政部门负责做好特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭(以下简称低保边缘家庭)等认定工作。指导、协调省家庭经济状况核对系统相关事宜。

  财政部门负责做好医疗救助资金保障,管理医疗救助基金财政专户,监督医疗救助基金使用。

  卫生健康部门负责指导监督相关医疗机构的医疗服务行为,做好医疗救助与平价医疗服务等惠民政策的衔接工作。

  乡村振兴部门做好易返贫致贫人口的认定工作。

  镇人民政府(街道办事处)负责支出型医疗救助的受理、调查、审核、公示、审批结果文书送达等工作。镇人民政府(街道办事处)、村(居)民委员会应当发现并及时核实辖区居民罹患重病等特殊情况,帮助有困难的家庭或个人提出医疗救助申请。

  公安、人力资源社会保障、住房城乡建设、审计、金融、政务服务数据管理、税务、银保监、残联等部门按照各自职责配合实施本办法。

  第六条 积极开展慈善救助,发动社会力量参与医疗救助工作。

第二章  救助对象

  第七条 医疗救助对象包括以下两大类:

  (一)收入型医疗救助对象,指纳入本市民政、乡村振兴部门管理的下列对象:

  1.特困供养人员,孤儿、事实无人抚养儿童;

  2.最低生活保障对象;

  3.易返贫致贫人口;

  4.低保边缘家庭成员。

  (二)支出型医疗救助对象,指本市户籍人员和参加了本市基本医疗保险的非本市户籍人员中同时满足以下条件的人员:

  1.自申请之日起前一年内,《广东省最低生活保障制度实施办法》(省人民政府令第262号)第九条规定的共同生活的家庭成员(以下简称家庭成员),按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险等支付后,家庭累计负担的合规医疗费用达到或超过其家庭年收入的60%,且家庭人均月收入在本市当年最低生活保障标准4倍以下(当年最低生活保障标准尚未公布时按上一年标准执行)。

  家庭年收入的计算时间为自申请医疗救助之日起前一年内,家庭收入的核算范围及方式按珠海市最低生活保障制度相关规定执行。

  2.家庭财产在核对时需同时符合下列所有标准:

  (1)家庭成员名下产权房屋(含住宅、公寓等,下同)总计不超过1套(栋),且名下无非居住用途不动产(含商铺、车位、车库等)。家庭成员总计已拥有1套(栋)产权房屋,同时拥有泥砖房、父辈以上留下祖屋但家庭成员不作居住的,不认定为超过住房标准。

  (2)家庭成员名下总计不超过1辆机动车辆(残疾人代步车、燃油摩托车、电瓶车除外)。

  (3)家庭成员名下均无商事登记信息。家庭成员名下查询到商事登记信息,属于无雇员的夫妻小作坊、小卖部(专营高档烟酒、奢侈品的除外)的,可申请复核,经工作人员调查核实后,视为无商事登记。

  (4)家庭成员名下金融资产(包括定期和活期存款、有价证券、基金等)的人均金额(市值)不超过本市24个月最低生活保障标准。

第三章  救助方式与标准

第一节 收入型救助对象医疗救助

  第八条 收入型医疗救助对象参加我市城乡居民基本医疗保险的,其个人缴费部分由政府全额资助,保障其获得基本医疗保险服务。收入型医疗救助对象可中途参保,实行“先登记参保、后补助缴费”,从完成参保登记、做好身份标识之日起即可享受医保待遇。在实现部门信息共享、数据即时更新的基础上,逐步实现医疗救助对象“随时认定、随时标识、随时参保、随时救助”。新增的收入型医疗救助对象在相关部门确认其身份信息前已经自行参加城乡居民基本医疗保险的,不退还已缴纳的参保费。

  收入型医疗救助对象资助参保所需费用从医疗救助基金中列支,由市、区财政按市政府规定的比例分担。

  第九条 收入型医疗救助对象按医疗保险相关规定发生的住院医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险支付后,个人负担的合规医疗费用按相应比例予以救助,其中,特困供养人员、孤儿和事实无人抚养儿童按100%的救助比例予以救助;最低生活保障对象按90%的救助比例予以救助;易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员按80%的救助比例予以救助。

  第十条 门诊医疗救助分为门诊特定病种医疗救助和普通门诊医疗救助:

  (一)门诊特定病种医疗救助。已确诊相应门诊特定病种并已按相关规定进行待遇认定且在有效期内的收入型医疗救助对象,按医疗保险相关规定发生的门诊特定病种医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险支付后,个人负担的合规医疗费用按相应比例予以救助。其中,特困供养人员、孤儿和事实无人抚养儿童按100%的救助比例予以救助;最低生活保障对象按90%的救助比例予以救助;易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员按80%的救助比例予以救助。

  (二)普通门诊医疗救助。收入型医疗救助对象按医疗保险相关规定发生的普通门诊医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险支付后,个人负担的合规医疗费用按相应比例予以救助。其中,特困供养人员、孤儿和事实无人抚养儿童按100%的救助比例予以救助;最低生活保障对象按90%的救助比例予以救助;易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员按80%的救助比例予以救助。

  第十一条 收入型医疗救助对象享受首次医疗救助不设救助起付线,年度救助封顶线按以下规定执行:

  (一)特困供养人员、孤儿和事实无人抚养儿童不设年度救助限额。

  (二)最低生活保障对象医保年度内累计救助金额合计不超过10万元。

  (三)易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员医保年度内累计救助金额合计不超过8万元。

第二节 支出型救助对象医疗救助

  第十二条 支出型医疗救助对象救助申请审批通过后,自申请之日起往前一年内,以及救助申请之日与通过之日期间,救助对象及其家庭成员按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)和其他补充医疗保险等支付后,家庭负担的合规医疗费用超过1万元以上的部分,按80%的救助比例予以救助,首次救助的累计救助金额不超过8万元。

  第十三条 支出型医疗救助对象救助申请审批通过后,救助对象及其家庭成员自通过之日起半年之内新发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用按第十二条规定予以救助,无需再次申请。已享受医疗救助待遇的时间段不再计入下一次申请医疗救助的费用核算时间段内。

  自通过之日起半年之内,支出型医疗救助对象因家庭财产发生变化不再符合本办法第七条规定条件的,应主动向镇人民政府(街道办事处)报备,市医保经办机构及时办理退出手续,已给付的不符合规定的医疗救助金应及时追回,拒不退回的按本办法第四十一条执行。

第三节 二次医疗救助

  第十四条 收入型医疗救助对象医保年度内按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险和首次救助支付后,个人负担的符合第十七条规定的医疗费用,累计1万元以上的部分,按80%给予二次医疗救助,医保年度内累计救助金额不超过20万元。

  第十五条 支出型医疗救助对象及其家庭成员按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险和首次救助支付后,家庭负担的符合第十七条规定的医疗费用,累计4万元以上的部分,按80%给予二次医疗救助,累计救助金额不超过20万元。

  支出型医疗救助对象二次救助起付线累计的时间段与首次救助一致。

  第十六条 收入型医疗救助对象的首次救助是指本办法第九条、第十条、第十一条规定的医疗救助。

  支出型医疗救助对象的首次救助是指本办法第十二条、第十三条规定的医疗救助。

  第十七条 以下费用纳入二次医疗救助起付线及救助范围:

  (一)经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险和首次救助后剩余的合规医疗费用。

  (二)连续参保缴费时间不足1年的困难群体,其发生基本医疗保险最高支付限额以上至补充医疗保险(大病保险)高额医疗费用起付线之间的住院核准医疗费用。

第四节 其他规定

  第十八条 收入型医疗救助对象因各种原因未参加基本医疗保险的,自有关部门认定其医疗救助身份之日起至完成参保登记期间就医所发生的符合规定的住院医疗费用,参照医疗保险相关规定核算合规医疗费用,按本办法规定的救助比例及限额,由医疗救助基金支付。

  第十九条 支出型医疗救助对象及其家庭成员应当参加基本医疗保险后再申请医疗救助。

  对本市户籍的支出型医疗救助对象和其家庭成员参加基本医疗保险前发生的医疗费用,相关部门在按第七条规定核算医疗费用占比和救助支付范围时,须扣除应由本市基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)等支付的费用。

  支出型医疗救助对象的家庭成员非本市户籍也不在本市参加基本医疗保险的,其医疗费用不纳入第七条规定的医疗费用占比核算和救助支付范围。

  第二十条 合规医疗费用包括以下三个部分:

  (一)基本医疗保险住院起付标准。

  (二)核准医疗费用中的个人自付部分。

  (三)基本医疗保险“三大目录”中先由个人自付一定比例的部分。

  第二十一条 下列情形产生的医疗费用不予救助:

  (一)应当从工伤保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的;

  (五)体育健身、养生保健消费、健康体检;

  (六)已由各种保险、其它机构或部门赔付的医疗费用;

  (七)未经核准市外就医发生的医疗费用;

  (八)达到出院条件而拒绝出院的,自医疗机构通知或要求之日起,所发生的全部医疗费用;

  (九)国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第四章  资金筹集和管理

  第二十二条  医疗救助基金来源主要包括:

  (一)各级财政部门每年根据本地区开展医疗救助工作实际需要,按照预算管理的相关规定,在公共预算中安排的医疗救助资金;

  (二)按福利彩票公益金地方留成部分20%比例安排的医疗救助资金;

  (三)上级财政补助资金;

  (四)社会各界捐赠用于医疗救助的资金;

  (五)医疗救助基金形成的利息收入;

  (六)按规定可用于医疗救助的其他资金。

  第二十三条  财政部门应当会同医疗保障部门根据医疗救助对象需求、工作开展情况等因素,按照财政管理体制,科学合理地安排医疗救助补助资金。

  第二十四条 市医保经办机构按照财政预算编制要求,根据救助对象数量、资助参保和医疗救助支出、医疗保险政策调整等有关情况,测算下年度医疗救助所需资金预算,报市医疗保障部门审核。

  市医疗保障部门审核后,及时报市财政部门。预算批复后,根据本办法相关规定确定并告知各区应上划的医疗救助资金额度。
    各区将应承担的医疗救助资金预拨至市医疗救助基金财政专户。

  第二十五条 市财政部门建立医疗救助基金专账核算制度,按基金管理要求实行分账独立核算,专款专用。
    市财政部门将医疗救助基金纳入财政专户管理,统一管理各区上划的医疗救助资金,统一拨付使用。市医保经办机构建立医疗救助基金支出户,管理市财政专户拨入的医疗救助基金,支付资助参保费用及医疗救助待遇款,负责和医疗保险定点医疗(服务)机构结算医疗救助金。
    市财政部门将一定额度医疗救助资金预拨到市医保经办机构的医疗救助基金支出户,并根据医疗救助金使用情况及时拨付资金。市、区两级财政按比例分担的医疗救助资金年度结束后由市医保经办机构负责清算,报市医疗保障部门审核。

  第二十六条 支出型医疗救助对象医疗救助待遇支出按市政府规定的比例由市、区分担。第十八条规定情形的收入型医疗救助对象医疗救助待遇支出参照本条规定执行。

  第二十七条 各级政府鼓励慈善组织每年从慈善募集资金中安排一定数额,对医疗费用负担较重、家庭特别困难的救助对象给予慈善救助;鼓励慈善组织募集罕见病救助资金,设立罕见病救助项目,汇集社会力量,共同关爱和帮扶罕见病困难患者。鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式,参与医疗救助。

第五章  服务管理

  第二十八条 收入型医疗救助对象在定点医药机构就医,支出型医疗救助对象在申请审批通过之日起半年内在定点医药机构就医,原则上实行基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险和医疗救助(含二次医疗救助)“一站式”结算。因医疗机构系统故障等其他原因,医疗救助对象未能享受“一站式”结算的,由个人先行支付,再由医保经办机构通过零星报销“一单式”办结。

  第二十九条 支出型医疗救助申请人(以下简称申请人)应当向户籍所在地(非本市户籍申请人向居住地)镇人民政府(街道办事处)提出申请,填写《珠海市医疗救助金申请审批表》《申请医疗救助家庭经济状况核查委托书》《申请医疗救助个人诚信承诺书》,如实申报和提交资料,授权和配合开展家庭经济状况调查核对。申请人及其家庭成员提供资料不完整、拒绝授权或不配合进行家庭经济状况调查、核对的,视为放弃申请。

  镇人民政府(街道办事处)在申请人提交的资料齐全后,应当在10日内基于申请家庭的授权,通过省民政厅核对系统查询其家庭财产和家庭收入状况,并在村(居)委会协助下开展入户调查,入户调查应按规定出示证件且每组调查人员不得少于2人。根据系统查询情况和入户调查情况在5日内出具初审意见并公示,公示期为7日,公示期满无异议的,将申请材料和初审意见在3日内报送市医保经办机构;公示期间有异议且提供有效证明材料的,应当自接到异议之日起10日内组织复核,并将复核结果告知提出异议的单位或个人,复核完成后应按程序出具意见,并将相关材料一并报送市医保经办机构。

  申请人户籍所在地与居住地不一致的,受理申请的镇人民政府(街道办事处)可以委托申请人居住地镇人民政府(街道办事处)入户调查核实。受委托的镇人民政府(街道办事处)应当自收到委托之日起10日完成调查核实,并将评估材料送交受理申请的镇人民政府(街道办事处)。受理申请的镇人民政府(街道办事处)再按照程序出具初审意见并公示。

  市医保经办机构对申请材料在5日内进行复审,复审后符合救助条件的在10日内给予救助,同时将结果通知镇人民政府(街道办事处),由镇人民政府(街道办事处)通知申请人并在公共服务大厅、村(居)公开栏等发布;不符合条件的,应当10日内将结果和理由通知镇人民政府(街道办事处),由镇人民政府(街道办事处)告知申请人并说明理由。公布后有异议的,市医保经办机构应当自接到异议之日起10日内组织调查核实,并将调查结果予以公布。

  第三十条  定点医疗机构应当按本办法有关规定,核实医疗救助对象的身份,免除其住院押金,提供利民、便民措施,降低医疗服务成本,不得以任何理由拒收紧急危重困难病人入院就医。

  第三十一条 医疗救助对象应当按其参加的基本医疗保险有关规定就医,主动向定点医疗机构或有关部门提供符合医疗救助条件的有关证件或资料。

  第三十二条 医疗救助对象按照基本医疗保险有关规定办理常住异地、转诊备案手续后异地就医或异地急诊的医疗费用按规定支付。

  第三十三条 市医疗保障部门牵头制定医疗救助对象专题数据标准,并会同各业务部门依托省政务大数据中心珠海分节点建立医疗救助对象数据专题库。按照“谁主管、谁采集,谁提供、谁负责”的原则,民政、乡村振兴等部门应及时维护、更新和共享本部门负责的医疗救助对象数据信息,保证数据的完整性、准确性、时效性和可用性。市政务服务数据管理局按照职责保障数据及时推送。市医保经办机构根据省政务大数据中心珠海分节点的有效数据,对救助对象加具身份标识,并实时更新、修改相应标识。

  第三十四条 各有关部门实现医疗救助信息共享,做好医疗救助信息的综合分析和运用;对通过信息共享交换可以获取的证明材料,不得要求申请人提供。

  第三十五条  各有关部门应当在各自职责范围内做好医疗救助档案的管理工作。

  第三十六条 建立医疗救助政策研究和案例分析的工作机制,定期召开相关部门协调会议研究解决医疗救助政策执行中碰到的具体问题。

  第三十七条 医疗救助中的具体服务事项可通过委托、承包、采购等方式,向社会力量购买服务。     

第六章  法律责任

  第三十八条 医疗保障等行政部门、医疗救助经办机构、定点医药机构及其工作人员截留、挪用、挤占、私分医疗救助基金的,依照有关规定予以处理。

  第三十九条 定点医药机构不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用,造成医疗救助基金流失或浪费的,医疗救助基金不予结算,已结算的应全额退回医疗救助基金账户,情节严重的,终止定点合作协议;不按规定提供医疗救助服务的,依法追究定点医药机构及相关人员的责任。

  第四十条 医疗救助经办机构及其工作人员有下列情形之一的,依照有关规定追究相关人员的责任;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

  (一)对符合申请条件的救助申请不予受理的;

  (二)对符合救助条件的救助申请不予批准的;

  (三)对不符合救助条件的救助申请予以批准的;

  (四)不按照规定的程序、时限对救助申请进行审核、审批、公示的;

  (五)不按照规定对已获得医疗救助家庭(人员)人口状况、收入状况、财产状况进行复核、核查的;

  (六)泄露在工作中知悉的公民个人信息,造成损害后果的;

  (七)不按照规定核实处理有关医疗救助举报、投诉的;

  (八)在履行医疗救助职责过程中有贪污贿赂、滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的;

  (九)存在其他违法情形的。

  第四十一条 任何单位和个人采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助基金或服务的,按照《医疗保障基金使用监督管理条例》以及《社会救助暂行办法》相关规定予以处理。

  第四十二条 医疗救助经办人员通过信息化查询核对、入户调查、邻里访问等方式,按规定程序尽职完成调查,作出审核审批决定后,由于申请家庭隐瞒人口、收入、财产状况,以及信息核对系统数据局限等原因,导致错发医疗救助金的,医疗救助经办人员不承担工作过失责任。

  第四十三条 因医保信息系统医疗救助待遇设置、经办机构数据核定有误等原因,造成超额发放医疗救助金的,医疗救助对象有义务将超额部分予以退回,拒不退还的,将暂停医疗救助“一站式”结算资格。

第七章  附 则

  第四十四条 市医疗保障部门会同市财政、民政、卫生健康等部门根据本市经济发展水平、基本医疗保险制度运行和个人医疗费用支出等情况,对救助的对象、范围、起付线、比例、限额以及支出型医疗救助对象的家庭财产、收入要求等规定进行适时调整。

  第四十五条 核准医疗费用,是指符合基本医疗保险“三大目录”范围及支付标准并按规定扣除需个人先自付一定比例的医疗费用。

  本办法所称核准医疗费用中的个人自付部分,是指核准医疗费用中起付标准以上、支付限额以内经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险支付后个人按比例自付的部分。

  第四十六条 本办法有关期限的规定均为工作日。

  第四十七条 本办法由珠海市医疗保障局负责解释。

  第四十八条 本办法自2022年1月1日起施行,有效期至2026年12月31日止。其他原有规定与本办法不一致的,以本办法为准。内容若与国家、省新下发文件冲突,将以国家、省新文件为准。

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