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关于《珠海市困难群众医疗救助实施办法》的政策解读

  为进一步完善我市医疗救助政策体系,使我市医疗救助政策更加适应经济社会发展水平,规范医疗救助管理,根据国家和省的有关规定,市医保局起草了新的《珠海市困难群众医疗救助实施办法》,(以下简称《办法》)。现对有关内容解读如下。

  一、为什么要出台本办法?

  答:旧的《珠海市困难群众医疗救助实施办法》(珠府〔2015〕42号)于2015年7月1日起开始实施,根据市政府批准,办法有效期延长至2021年12月31日,有效期将在今年底届满。随着国家、省和市政策的调整,经济社会和医疗水平的发展,以及政府机构改革后部门职能的变更,有必要对救助的对象、范围、待遇标准以及部门职责等规定进行相应调整,从而进一步完善我市医疗救助政策。

  二、《办法》的救助对象主要有哪些?

  答:办法将医疗救助对象按困难原因划分为收入型、支出型。收入型医疗救助对象指纳入本市民政、乡村振兴部门管理的特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童,最低生活保障对象,易返贫致贫人口,低保边缘家庭成员(低收入家庭成员)。支出型医疗救助对象指本市户籍人员和参加了本市基本医保的非本市户籍人员中家庭累计负担的合规医疗费用达到或超过其家庭年收入的60%,且满足家庭收入、财产限额的人员。

  三、《办法》救助待遇有哪些调整?

  答:主要有以下调整:

  (一)扩大了资助参保的人员范围。除低保、特困人员外,将易返贫致贫人口,低保边缘家庭成员(低收入家庭成员)纳入资助范围,明确由政府全额资助参加我市城乡居民医保。

  (二)扩大可救助的医疗费用范围。一是将经医保报销后剩余住院、门诊特定病种、普通门诊政策范围内医疗费用均纳入救助。二是将基本医疗保险“三大目录”中先由个人自付一定比例的医疗费用也纳入救助范围。三是提高了年度救助限额。特困人员全面取消救助上限,最低生活保障对象从5万元提高到10万元,其他救助对象从5万元提高到8万元。四是降低二次救助(即重特大疾病医疗救助)起付线,扩大二次救助范围,对连续参保缴费时间不足1年的困难群众40万元以内的住院核准医疗费用给予二次救助,最高不超过每年20万元。

  四、《办法》规定的二次救助是什么意思?

  答:二次救助可以理解为重特大疾病医疗救助,是指救助对象医疗费用经医疗保险和首次医疗救助支付后,个人负担的符合规定的医疗费用达到二次救助起付线,按80%比例再次救助,累计不超过20万元。

  五、此外,《办法》还调整了哪些方面政策?

  答:办法加强了政府部门主动作为的要求,利用信息化手段实现收入型救助对象主动资助参保、“一站式”联网救助。此外,办法中相关政府部门职责、支出型救助对象家庭收入财政审核要求,救助资金筹集和管理及信息化方面也有较大调整。

  六、《办法》从什么时候开始实施?

  答:本通知自2022年1月1日起施行,有效期至2026年12月31日。


  附表:珠海市困难群众医疗救助待遇一览表(2022)


珠海市困难群众医疗救助待遇一览表(2022)

类别

人员

救助项目

救助内容

救助标准

说明

起付线

比例

年度上限


首次救助

特困供养人员

资助参保

参加我市城乡居民基本医疗保险的,其个人缴费部分由政府全额资助


100%



直接救助

按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险支付后,个人负担的合规医疗费用

100%

不设

上限

最低生活保障对象

资助参保

参加我市城乡居民基本医疗保险的,其个人缴费部分由政府全额资助


100%



直接救助

按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险支付后,个人负担的合规医疗费用

90%

10万

易返贫致贫人口、

低保边缘家庭成员(低收入家庭成员)

资助参保

参加我市城乡居民基本医疗保险的,其个人缴费部分由政府全额资助


100%



直接救助

按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险支付后,个人负担的合规医疗费用

80%

8万

支出型医疗救助对象

直接救助

按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)和其他补充医疗保险等支付后,家庭负担的合规医疗费用超过1万元以上的部分

1万

80%

8万


二次救助

收入型救助对象

(含特困、最低生活保障对象、低保边缘家庭、易返贫致贫人员)

医保年度内按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险和首次救助支付后,个人负担的政策范围内医疗费用

1万

80%

20万

以下费用纳入二次医疗救助起付线及救助范围:

1.经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险和首次救助后剩余的合规医疗费用。

2.连续参保缴费时间不足1年的困难群体,其发生基本医疗保险最高支付限额以上至补充医疗保险(大病保险)高额医疗费用起付线之间的住院核准医疗费用。

支出型救助对象

首次救助时间段内按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险和首次救助支付后,家庭负担的政策范围内的医疗费用

4万

80%

20万

备注:1.合规医疗费用包括以下三个部分:基本医疗保险住院起付标准、核准医疗费用中的个人自付部分、基本医疗保险“三大目录”中先由个人自付一定比例的部分。2.本办法所称核准医疗费用中的个人自付部分,是指核准医疗费用中起付标准以上、支付限额以内经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险支付后个人按比例自付的部分。


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主办单位:珠海市人民政府办公室

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