市人大 市政协 开放广东 智能问答 ||EN 手机版 网站无障碍 更多服务 网站支持IPv6

《珠海市困难群众医疗救助实施办法》政策问答

  为进一步完善我市医疗救助政策体系,使我市医疗救助政策更加适应经济社会发展水平,规范医疗救助管理,根据国家和省的有关规定市医保局组织起草了新的《珠海市困难群众医疗救助实施办法》(以下简称《办法》),目前市政府已正式印发,于202211日起实施

  一、什么是医疗救助?

  答:医疗救助是指对符合条件的救助对象参加基本医疗保险给予资助,保障其获得基本医疗保险服务;对救助对象在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免后,仍难以负担符合规定的医疗费用,给予适当比例补助,帮助困难群众获得基本医疗服务。

  二、哪些人群属于医疗救助的对象范围?

  答:我市医疗救助对象主要分为两大类,收入型和支出型医疗救助对象。

  (一)收入型是指纳入本市民政、乡村振兴部门管理的下列对象:1.特困供养人员,孤儿、事实无人抚养儿童;2.最低生活保障对象;3.易返贫致贫人口;4.低保边缘家庭成员。

       (二)支出型是指本市户籍人员和参加了本市基本医保的非本市户籍人员及其家庭成员按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险、其他补充医疗保险等支付后,家庭累计负担的合规医疗费用达到或超过其家庭年收入的60%,且家庭人均月收入在本市当年最低生活保障标准4倍以下,并满足家庭财产限制条件的人员。

  三、家庭年收入如何计算?

  答:家庭年收入的计算时间为自申请之日起前一年内。

  例:申请时间为202213日,家庭年收入计算时间为202114日至202213日。

  四、界定为支出型救助对象的人员家庭收入及财产限额需满足什么条件?是否需要同时满足?

  答:是的,本市户籍人员和参加了本市基本医保的非本市户籍人员需要同时满足以下家庭收入及财产限额的条件:

  (一)家庭收入:经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险、其他补充医疗保险等支付后,家庭累计负担的合规医疗费用达到或超过其家庭年收入的60%,且家庭人均月收入在本市当年最低生活保障标准4倍以下。

  注:当年最低生活保障标准尚未公布时按上一年标准执行。

  (二)财产限额(以家庭为单位):

  1.房产:产权房屋不超过1套(栋),且名下无非居住用途不动产。

  注:产权房屋包含住宅、公寓等;非居住用途不动产包含商铺、车位、车库等;泥砖房、父辈以上留下祖屋但不作居住的,不计入家庭房产。

  2.机动车辆:不超过1辆。

  注:残疾人代步车、燃油摩托车、电瓶车不计入家庭机动车辆数。

  3.无商事登记信息。

  注:若查询到的商事登记信息,属于无雇员的夫妻小作坊、小卖部(专营高档烟酒、奢侈品的除外)的,可申请复核,经工作人员调查核实后,视为无商事登记。

  4.家庭成员名下金融资产的人均金额(市值)不超过本市24个月最低生活保障标准。

  注:金融资产包括定期和活期存款、有价证券、基金等。

  五、收入型救助对象的医疗救助待遇如何?

  答:收入型救助对象医疗救助待遇详见下表

收入型救助对象待遇情况表

救助方式

救助项目

人员

救助内容

救助标准

说明

起付线

比例

年度上限

首次救助

资助参保

特困供养人员、最低生活保障对象、易返贫致贫人员、低保边缘家庭(低收入家庭成员)

参加我市城乡居民基本医疗保险的,其个人缴费部分

/

100%

/

/

直接救助

特困供养人员

按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险支付后,个人负担的合规医疗费用

100%

不设上限

最低生活保障对象

90%

10

易返贫致贫人员、低保边缘家庭(低收入家庭成员)

80%

8

二次救助

特困供养人员、最低生活保障对象、易返贫致贫人员、低保边缘家庭(低收入家庭成员)

医保年度内按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险和首次救助支付后,个人负担的政策范围内医疗费用

1

80%

20

以下费用纳入二次医疗救助起付线及救助范围:

1.经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险、其他补充医疗保险和首次救助后剩余的合规医疗费用。

2.连续参保缴费时间不足1年的困难群体,发生基本医疗保险最高支付限额以上至补充医疗保险(大病保险)高额医疗费用起付线之间的住院核准医疗费用。

备注:1.合规医疗费用包括以下三个部分:基本医疗保险住院起付标准、核准医疗费用中的个人自付部分、基本医疗保险“三大目录”中先由个人自付一定比例的部分。2.本办法所称核准医疗费用中的个人自付部分,是指核准医疗费用中起付标准以上、支付限额以内经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险支付后个人按比例自付的部分

  六、支出型对象的医疗救助待遇如何?

  答:支出型救助对象医疗救助待遇详见下表:

  

支出型救助对象待遇情况表

救助方式

救助内容

救助标准

说明

起付线

比例

上限

首次救助

按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)和其他补充医疗保险等支付后,家庭负担的合规医疗费用超过1万元以上的部分

1

80%

8

/

二次救助

首次救助时间段内按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险和首次救助支付后,家庭负担的政策范围内的医疗费用

4

80%

20

以下费用纳入二次医疗救助起付线及救助范围:

1.经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险、其他补充医疗保险和首次救助后剩余的合规医疗费用。

2.连续参保缴费时间不足1年的困难群体,发生基本医疗保险最高支付限额以上至补充医疗保险(大病保险)高额医疗费用起付线之间的住院核准医疗费用。

备注:1.合规医疗费用包括以下三个部分:基本医疗保险住院起付标准、核准医疗费用中的个人自付部分、基本医疗保险“三大目录”中先由个人自付一定比例的部分。2.本办法所称核准医疗费用中的个人自付部分,是指核准医疗费用中起付标准以上、支付限额以内经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险)、其他补充医疗保险支付后个人按比例自付的部分。

  七、医疗救助应该如何申请?

       答:(一)收入型医疗救助对象无需个人申请,由医保经办部门统一办理。同时,收入型救助对象从完成参保登记、做好身份标识之日起即可享受医保待遇。在定点医药机构就医,原则上实行“一站式”结算。因医疗机构系统故障等其他原因,未能享受“一站式”结算的,由个人先行支付,再由医保经办机构通过零星报销“一单式”办结。具体见下图:

  (二)支出型医疗救助申请人(以下简称申请人)应当向户籍所在地(非本市户籍申请人向居住地)镇人民政府(街道办事处)提出申请,填写申请表、核查委托书诚信承诺书,如实申报和提交资料,授权和配合开展家庭经济状况调查核对。镇人民政府(街道办事处)按规定程序进行审核,递交市医保经办机构进行复审,复审合格发放待遇。复审结果由镇人民政府(街道办事处)通知申请人,合格的在公共服务大厅、村(居)等发布,不合格的说明理由。见下图:

  支出型医疗救助对象在申请审批通过之日起半年内在定点医机构就医,原则上实行一站式结算。因医疗机构系统故障等其他原因,未能享受一站式结算的,由个人先行支付,再由医保经办机构申请报销。

  八、医疗救助资金如何筹集及管理?

  答:医疗救助基金来源主要包括:(一)各级财政部门每年根据本地区开展医疗救助工作实际需要,按照预算管理的相关规定,在公共预算中安排的医疗救助资金;(二)按福利彩票公益金地方留成部分20%比例安排的医疗救助资金;(三)上级财政补助资金;(四)社会各界捐赠用于医疗救助的资金;(五)医疗救助基金形成的利息收入;(六)按规定可用于医疗救助的其他资金。医疗救助资金按基金管理要求实行分账独立核算,专款专用。

  九、二次救助是什么意思?

  答:二次救助可以理解为重特大疾病医疗救助,是指医疗救助对象按医疗保险相关规定发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用,经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险其他补充医疗保险和首次医疗救助支付后,个人负担的符合规定医疗费用超过二次救助起付线,80%给予二次医疗救助,累计不超过20万元。二次救助是对符合规定的医疗费用在经过一次医疗救助后的再次救助,除经基本医疗保险、补充医疗保险(大病保险其他补充医疗保险和首次救助报销后剩余的合规医疗费用外,还将连续参保缴费时间不足1年的困难群体,其发生基本医疗保险最高支付限额以上至补充医疗保险(大病保险)高额医疗费用起付线之间的住院核准医疗费用也纳入二次救助报销范围。二次救助的年度报销限额单独计算。

  十、哪些医疗费用不纳入医疗救助范围?

  答:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的;(五)体育健身、养生保健消费、健康体检;(六)已由各种保险、其它机构或部门赔付的医疗费用;(七)未经核准市外就医发生的医疗费用;(八)达到出院条件而拒绝出院的,自医疗机构通知或要求之日起,所发生的全部医疗费用;(九)国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

  有任何疑问,可以关注微信珠海医保”“珠海社保”及拨打市民服务热线12345咨询。

分享到:
  • 部门解读:
  • 图解政策:
  • 媒体解读:
  • 其他解读:
  • 相关文件:

主办单位:珠海市人民政府办公室

政府网站标识码:4404000012 粤公网安备 44040202000161号 粤ICP备05026844号